同じ目の手術で、夫は妻より数千円も高くついた：ショット数

May 24, 2023

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アンジェラ・ハート / カイザー・ヘルス・ニュース

ダニーロ・マニムティムさんと妻のマリルーさんは同一の白内障手術を受けたが、カリフォルニア州フレズノ在住の夫婦は同じ医療保険に加入していたにもかかわらず、料金は大幅に異なっていた。 ハイジ・デ・マルコ/KHN キャプションを隠す

ダニーロ・マニムティムさんと妻のマリルーさんは同一の白内障手術を受けたが、カリフォルニア州フレズノ在住の夫婦は同じ医療保険に加入していたにもかかわらず、料金は大幅に異なっていた。

ダニーロ・マニムティムさんの視界は曇ってぼやけていて、さらに悪化していました。

カリフォルニア州フレズノに住む73歳の元整形外科医は、白内障手術の時期が来たことを悟っていた。 「車のタイヤが乗りすぎて摩耗するのと同じです」と彼は言う。

2021年12月、彼は地元の病院の外来を訪れ、通常は天然の眼の水晶体を人工レンズに交換し、視力を回復するように設計された一般的な手術を受けました。 外来での処置は順調に進み、マニティムさんはその後数週間で回復した。

マニムティムさんはカリフォルニア州の後遺障害申請を評価する仕事に就いており、医療制度に精通しており、自分の健康上のメリットを常に把握している。 彼は、その年の健康保険の控除額をすでに満たしていることを知っていたため、手術費用の自己負担額は管理可能な範囲にあると予想していました。 彼は、共同保険金が約 750 ドルになると計算しました。

それから請求書が来ました。

忍耐強い：カリフォルニア州フレズノ在住のダニーロ・マニムティムさん（73）。 彼は雇用主を通じてカリフォルニア州アンセム・ブルークロスの外来治療の保険に加入しており、入院についてはメディケアの保険を受けている。

合計請求額:全体の料金は、手術、麻酔、医療用品、薬局、臨床検査サービスで 9,084 ドルでした。 Anthem は 5,027 ドルを支払い、当初 Manimtim に 4,057 ドルを請求しました。

サービスプロバイダー:セント・アグネス・メディカルセンター。 これは、ミシガン州に本部を置き、全米に 88 の病院と 125 の緊急治療センターを持つ非営利病院システムである Trinity Health の一部です。 病院システムは、最近の会計年度で約 202 億ドルの収益をもたらしました。

医療サービス：麻酔を伴う外来での白内障手術。

得られるもの:マニムティムさんの高額請求は、単純な決断から生じたが、それがこの国の複雑な医療制度の落とし穴となった。彼は近くの病院で手術の予定を立てたが、その病院はたまたま保険会社が支払うより約7,000ドル高い手術料金を請求していたのだ。

マニムティムさんは、自分の家の下では違っていたかもしれないという証拠を持っている。4か月後、彼の妻、マリルー・マニムティムさん（66）は、EYE-Qと呼ばれるフレズノの外来眼科手術センターで全く同じ手術を受けた。 セント アグネス メディカル センターからは 800 m の距離にありますが、この病院とは提携していません。

両方の患者は、カリフォルニア州アンセム ブルー クロスを通じて同じ保険に加入しています。 彼らは同じ白内障手術を受けました。 そして両方のプロバイダーが Anthem のカバレッジ ネットワークに含まれていました。 マリルーさんは 204 ドルの借金を負っていましたが、ダニーロさんは 4,057 ドルという驚異的な借金を抱えていました。

「これはばかげており、非常に不公平に感じます」とダニーロ・マニムティム氏は語った。 「どうして外科センターよりもはるかに高いのでしょうか？歩いて行ける距離にありますし、もしそこに行っていたら、たくさんのお金を節約できたでしょう。」

アンセムによると、マニムティム氏の雇用主であるカリフォルニア公務員退職金制度による保険プランでは、外来白内障手術の支払い上限が2,000ドルとなっている。 CalPERS は近年、カリフォルニア州におけるその種の高品質な手術の妥当な価格を決定する「参考価格」システムを導入しました。 その後、その金額を上限として払い戻され、患者にはバー以下の価格の治療薬を購入するよう奨励されます。 白内障手術自体については、Manimtim の計画に参加している患者は、2,000 ドルを超える料金を請求されることになります。

雇用主の医療価格を分析しているウェルリスム社の首席医療責任者であるアイラ・ワイントラウブ博士は、病院ベースの治療であっても、セント・アグネスの白内障手術の全体的な料金は高いと述べた。 「病院はこの手術に通常かかる金額、つまり約3,000ドルの3～4倍を請求しました。」

「白内障手術で9,000ドルを受け取る人はいない」と彼は付け加えた。

メディケア費用比較ツールによると、もしマニムティム氏がメディケア プログラムの外来治療をカバーする部分であるメディケア パート B を選択していたら、わずか約 565 ドルで済んだ可能性が高いことが示されています。 メディケアは、どこで行われるかに関係なく、手続きに対して一定の金額を支払います。

しかし、まだ働いている多くの年配のアメリカ人と同様に、マニムティムさんもその保険には加入せず、月々の保険料が大幅に安くなるという理由で雇用主のプランを選択した。

非営利団体ヘルス・アクセス・カリフォルニアのエグゼクティブ・ディレクター、アンソニー・ライト氏は、医療価格は、医療提供にかかる実際の費用やその質とはほとんど関係がないことが多く、患者は高額な価格と複雑な給付金の「二重苦」に直面することが多いと述べた。支援団体。 多くの場合、患者は自分のプランの特典をどのように活用するかを自分たちで考えている、と同氏は言う。

「私たちの医療制度の価格の理論的根拠は何なのか疑問に思うでしょう」とライト氏は語った。

解決： KHNからの問い合わせ後、アンセムはセント・アグネス病院に連絡し、マニムティムさんの助けを求めた。 この医師にはマニムティム氏の計画に基づくカルパースの白内障手術に対する支払い制限2,000ドルの免除を要求する責任があるが、それは彼の手術前には行われていなかった。 アンセムの広報担当マイケル・ボウマン氏によると、アンセムは病院と医師に対し、手術後にこの要請を検討するよう要請したという。

セント・アグネスの広報担当者ケリー・サンチェス氏はＫＨＮに対し、病院と医療提供者はその後、保険会社が上限２０００ドルを超えて支払うことを可能にする免除を申請し、最終的にアンセムが承認したと語った。 これにより、マニムティムさんの共同保険請求額は 750 ドル程度とはるかに少なくなり、病院による徴収金の徴収から逃れられると予想されています。 病院はアンセムからより高額の支払いを受け取り、残りの請求額 4,057 ドルの大部分を賄うことになります。

そして、その高額な支払いは、他の高額な支払いと同様に、すべての人の健康保険支払いの増加に貢献します。

サンチェス氏は、同病院は価格つり上げビジネスを行っているわけではないと述べたが、病院は一般にコストが高く、外来施設よりも高額な請求をする傾向があると指摘した。

サンチェス氏は用意した声明文で、「われわれは患者に害を与えたり、困難をもたらしたりすることは決して望んでいない。それはわれわれの請求業務にも及ぶ」と述べた。

彼女は、セント・アグネスには財政援助プログラムがあり、患者が治療を受ける前に質問し、潜在的な費用を理解することを奨励していると述べた。 「患者の保険プランはそれぞれ異なるため、プランのメリットを理解するのは患者の責任です」と彼女は書いている。 「それは依然として複雑であり、我々はそれを認識しており、価格の透明性の向上に向けて引き続き努力していく。」

要点:専門家らによると、患者にとって重要なのは、保険補償プランの細かい部分を必ず読んで、保険料、免責金額、自己負担金、共同保険を含むすべての自己負担責任を理解することだという。 また、自己保険に加入している少数の大規模雇用主は、一般的な手続きに支払う金額に上限を設ける参考価格を採用している。 あちこち調べて、可能であればフロントエンドで価格を尋ねてください。

ＫＦＦのメディケア専門家、トリシア・ニューマン氏は「保険料は比較しやすいため、人々はよく保険料に注目するが、保険料だけですべてがわかるわけではない。この例はトレードオフを示している」と述べた。

アンセムの広報担当ボウマン氏は、アンセムのオンライン「ケアファインダー」を利用して患者の費用を比較し、利用可能な場合はより安価な選択肢を見つけるよう患者に呼び掛けた。 もしマニムティムがそれを行っていたら、外来外科センターで白内障手術を受ける方がはるかに安価だったことに気づいたかもしれません。 しかし、医療提供者の費用や保険適用範囲の詳細は独特であり、多くの場合、患者にわかりやすい方法で表示されていません。 マニムティムさんは、手術前に自分の給付金について調べようとしたが、保険会社や病院から明確な回答は得られなかった、と同氏は語った。

マニムティム氏は消費者向けにも、医療費の請求書を受け取ったがその請求内容が理解できない場合は、すぐに支払わないようにとアドバイスした。 代わりに、プロバイダーや保険会社に電話して、料金について、また請求額を下げる方法があるかどうかを尋ねてください。

マニムティム氏は、「過剰請求を防ぐために、人々は保険会社や病院から、どのような選択肢があるのか​​をもっと知らされる必要がある」と述べた。 「多くの人は、これが自分の身に起こる可能性があることを知りません。」

ステファニー・オニールは、このストーリーの音声ポートレートを寄稿しました。

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