スタチンの負荷はバイパス手術の前に役に立たない：StaRT

Sep 12, 2023

すでにスタチンを服用している患者にとって、CABG前の数時間に追加投与することは価値がないことがStaRT-CABG試験で示されている。

30日間のMACCE率（全死因死亡率、MI、脳卒中、またはTIAの複合値）は、追加投与を受けた患者では13.9％、プラセボを受けた患者では14.9％であり、有意差はなかった（OR 0.93; 95％） CI 0.74-1.18）。 さまざまな二次転帰にも影響はなかったと、オリバー・リアコプロス医学博士（ドイツ、ケルン大学病院）率いる研究者らは、最近ヨーロピアン・ハート・ジャーナルにオンライン掲載された研究で報告している。

「主にスタチン未治療のCABG患者における術前スタチン負荷の有益な臨床効果を示さなかったSTICS試験の既存の証拠との関連で、StaRT-CABG試験の結果も追加のスタチン治療のルーチン使用を支持していません」隔離された待機的CABGの前にすでにスタチンを服用している患者の間で」と彼らは書いている。

TCTMDにコメントを寄せたマーク・リュエル医師（カナダ、オタワ大学心臓研究所）は、これは外科医にとって必ずしも大きな問題ではないとしながらも、「差し迫った質問の一つが、手術前にスタチンを投与すべきかどうかであるならば、前日には答えは明らかにノーだと思います。そんなことをすべきではありません。」

Start-CABG

現在のガイドラインでは、STISに基づいて、スタチンを服用していない患者に対して心臓手術前のスタチン負荷を推奨していないが、すでにスタチンを服用している患者にこの治療が有益であるかどうかについては、ある程度の不確実性が残されていたと著者らは述べている。 彼らは、特にARMYDA-RECAPTURE試験から、PCI前に高用量のスタチンを投与することが、すでに薬を服用している患者にとって有益であるという証拠がいくつかあると指摘している。

このコンセプトは、ドイツの 14 のセンターで実施された StaRT-CABG でテストされました。 研究者らは、少なくとも30日間スタチンを服用していた2,635人の患者（平均年齢66歳、女性14.9％）を、単独CABGの12時間前と2時間前に、スタチン負荷用量の2回またはプラセボに無作為に割り付けた。

この種のスタチンを手術の 12 時間前と 2 時間前に投与する必要があることを示唆するものは何もありません。マルク・リュエル

主要アウトカムは手術後 30 日以内の MACCE であり、試験群間に差は観察されなかった。 スタチン投与群でより頻繁に発生した脳卒中を除いて、個々の要素に差はありませんでした（1.7% vs 0.9%; P = 0.045）。 「この所見はこれまでのランダム化臨床試験では報告されておらず、我々の知る限りではスタチン投与レジメンとの明確な因果関係はない」と研究者らは述べている。

スタチン負荷は、術後心房細動、在院期間、トロポニンT放出に基づく周術期の心筋損傷、反復的な血行再建術または30日時点での心臓死/MI、または12カ月時点での死亡を含む、さまざまな二次転帰に有意な影響を及ぼさなかった。

安全性の結果は各グループで同様でした。

なぜ中立的な結果が得られるのか?

これらの結果がARMYDA-RECAPTUREにおけるPCI設定で観察された結果と異なる理由について、リアコプロスらは「我々の研究におけるCABGやスタチン負荷レジメンと比較して、PCIに関連する心筋損傷の程度が異なることに関連している可能性がある」と述べている。アトルバスタチンのみによる高強度負荷の代わりに、4 つの異なるスタチンで構成されました。

「我々の結果は、追加のスタチン治療がCABGを受けている患者に対して臨床効果を及ぼすのはごくわずかであるか、臨床効果がまったくないことを示唆している」と彼らは続けている、CABGは心臓への直接的な外科的外傷、心肺バイパスの使用、および心臓への直接的な外科的外傷のため、本質的により侵襲性が高い。心筋麻痺による心停止、これらは全体として、アテローム性動脈硬化性プラーク塞栓形成によって局所的な虚血が頻繁に引き起こされるPCIと比較して、より大きな全体的な心筋損傷および炎症に関連する要因である。」

Ruel 氏も、結果の矛盾を説明するために、血行再建術間の違い、特に PCI における抗血小板療法の重要性について言及した。 「PCI に有効なものがあると考えるのは論理的です。実際、動脈内に金属片を挿入する効果を最大化するにはそれが必要です。しかし、それが必ずしも PCI を使用する場合に違いを生むわけではないかもしれません。生物学的導管、基本的に体の別の部分から移植して心臓の周りの動脈循環に入れる動脈で、これはもう少し生物学的であり、血流と凝固の観点からは少し邪魔が少ないものです」と彼は述べた。言った。

全体として、StaRT-CABGの結果は、外科医がCABG前のスタチン負荷の使用について疑っていたことを裏付けるものであるとRuel氏は述べた。 「確かに、手術の12時間前と2時間前にこの種のスタチンを投与する必要があることを示唆するものは何もありません」と彼は言った。 同氏は、脳卒中の違いはおそらく統計上の偶然だが、この分野でさらに試験が進められる場合には注意を示す指標になる可能性があると付け加えた。 「しかし、私にとっては、今後裁判を行う必要はおそらくないでしょう。その特定の問題は解決されたと思います。」

イスラム・エルゲンディ医師（ケンタッキー大学レキシントン校）は、StaRT-CABGの結果は、すでにスタチンを服用している患者における選択的CABG前のスタチン負荷を裏付けるものではないことに同意したが、電子メールで「患者はスタチンの投与を継続すべきである」とコメントした。手術の前後に処方された用量を守ってください。」

STICS試験に基づいて、ガイドラインではスタチン治療を受けていない患者に対して心臓手術前のスタチン負荷を推奨していないことを指摘し、「この推奨はスタチンを慢性的に服用している患者にも拡張されるべきだと思う」と述べた。

エルゲンディ博士は、CABGを受けている患者を含むCAD患者の慢性管理においてスタチンが重要な役割を果たしていると強調した。 「この試験の結果は、CABGを受けている患者にはスタチンの恩恵がないと解釈されるべきではなく、むしろ、CABG前の単回高用量のスタチンは、スタチンの服用を超える追加の利益を追加しないことを意味すると解釈されるべきです」処方通りに」と彼は言った。

トッド・ニールは、TCTMD の副ニュース編集者であり、上級医療ジャーナリストです。 彼がジャーナリズムのキャリアをスタートしたのは…

Liakopoulos OJ、Kuhn EW、Hellmich M、他。 冠動脈バイパス移植前のスタチン負荷: ランダム化試験。 Eur Heart J. 2023;印刷に先立って Epub。

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